バリアフリークエスト in TDS 2018 お申込みフォーム

氏名※
氏名フリガナ※
性別※	男性女性その他
メールアドレス※	このアドレスに、お申込み内容の控えを送付いたします。
メールアドレス確認用再入力※	確認の為に再度入力して下さい。
ご連絡先携帯電話番号	例： 090-1111-2222 ※当日の緊急連絡用に使用します。
学生 or 社会人※	学生社会人
生年月日(年)※
生年月日(月)※
生年月日(日)※
障がいの有無※	ないある
障がいの種類※	障がいはない視覚障がい(墨字使用) 視覚障がい(点字使用) 聴覚障がい(口話) 聴覚障がい(手話) 運動障がい(自足歩行可) 運動障がい(自走車いす使用) 運動障がい(電動車いす使用) 言語障がい内部障がい発達障がい精神障がい知的障がい ※重複障がいの方は、該当するものすべてに選択をお願いします。
障がいの程度	障がいの程度について、具体的に説明をお願いします。例1：あまり長時間歩くことは難しい、例2：暗くなると一人で歩くのが困難。
障害者手帳の有無※	持っていない 1種を所持 2種を所持当日の移動などに使用する場合があります。
当日の配布資料について※	配慮は必要ない事前に資料のデータ送付を希望する拡大資料の当日配布を希望する
当日の配布資料送付先メールアドレス	例： info@example.com 事前に資料のデータ送付が必要な際にご記入ください。
当日の配慮について※	配慮は必要ない手話通訳を希望する文字通訳を希望する食事介助を希望するトイレ介助を希望するガイドヘルプを希望する集合・解散駅までの送迎を希望する複数選択可
当日の配慮について(その他記入欄)	当日の配慮について、特別なご要望があればご記入ください。
このイベントをどこで知りましたか？	チラシ雑誌・情報誌検索エンジン他サイトのリンク SNS(Facebookなど) ボランティアセンターの掲載情報クチコミ IFP関係者 / 旧NSA関係者と知り合いその他 ※よろしければご回答ください。
その他ご要望	※その他ご要望・IFPへのリクエストがありましたらご自由にお書きください。